關于印發《上海市長期護理保險結算辦法（試行）》的通知

各有關單位：

根據《上海市長期護理保險試點辦法》(滬府發〔2017〕97號)的要求，本市開展長期護理保險試點工作。為加強長期護理保險基金的結算和支付管理，現將《上海市長期護理保險結算辦法(試行)》印發給你們，請遵照執行。

　　                 上海市人力資源和社會保障局

　　                  上海市醫療保險辦公室

　　                   2017年12月30日

上海市長期護理保險結算辦法(試行)

為加強本市長期護理保險(以下簡稱“長護險”)基金的管理，根據《上海市長期護理保險試點辦法》(滬府發〔2017〕97號，以下簡稱《試點辦法》)，制定本辦法。

一、長期護理保險費用結算管理

本市長護險的費用結算工作，由市人力資源社會保障局(市醫保辦)統一管理。

(一)區醫療保險事務中心(以下簡稱“區醫保中心”)負責長護險費用結算的初審;市醫療保險事業管理中心(以下簡稱“市醫保中心”)負責長護險費用結算的審核、結算、撥付等工作。

(二)長護險參保人員(以下簡稱“參保人員”)在本市長護險定點評估機構(以下簡稱“定點評估機構”)和長護險定點護理服務機構(以下簡稱“定點護理服務機構”)所發生的符合本市長護險規定的統一需求評估費用和服務費用，由定點評估機構和定點護理服務機構分別向所在地的區醫保中心申請結算。

二、長期護理統一需求評估的費用結算

(一)定點評估機構結算

1.參保人員發生的符合長護險規定的統一需求評估費用，屬于長護險基金支付范圍的，由定點評估機構予以記賬，其余部分由個人自負。記賬的評估費用，由定點評估機構向所在地的區醫保中心申請結算;個人自負的評估費用，由定點評估機構向個人收取。

2.定點評估機構在對參保人員完成統一需求評估并收取個人自負的評估費用后，應向參保人員提供門急診醫療費收據或增值稅發票，同時參保人員在《長期護理保險統一需求評估費用登記表》(參照附件)中簽字確認。《長期護理保險統一需求評估費用登記表》應在定點評估機構留存備查。

3.跨年度發生的評估費用分別按各自人群費用結算時所在年度的待遇進行結算。

(二)匯總與申報

1.定點評估機構按月匯總評估費用，向所在地的區醫保中心申請結算。

2.定點評估機構根據參保人員的《上海市老年照護統一需求評估調查表》、《長期護理保險護理需求評估報告》、《長期護理保險統一需求評估費用登記表》等資料，填寫費用結算表和結算申報表。計算機數據庫數據、報表數據和結算申報表數據三者必須一致。

3.定點評估機構在每月的1日至10日內，向所在地的區醫保中心申請結算。

(三)結算審核與撥付

1.區醫保中心在收到定點評估機構提交的申報材料后的10個工作日內，按照《試點辦法》及有關規定進行審核并提出初審意見。區醫保中心可以根據有關規定要求定點評估機構提供機構資質文件、評估人員資質、定點協議、評估調查記錄、評估報告、評估費用登記表、費用清單等有關資料。

2.區醫保中心在初審結束后，對結算費用進行匯總，填寫定點評估機構結算區匯總表，并將提出初審意見的結算申報表報送市醫保中心。

3.市醫保中心在收到區醫保中心初審意見之日起10個工作日內，根據《試點辦法》及有關規定進行審核，提出準予支付、暫緩支付或者不予支付的審核意見，并將審核情況匯總后報市醫保辦審定。

4.對準予支付的，市醫保中心應在7個工作日內予以撥付;對暫緩支付的，應當在90日內予以支付或者不予支付，并告知有關定點評估機構;對不予支付的，不予支付的費用由有關定點評估機構自行負擔。

三、社區居家照護和養老機構照護的費用結算

(一)定點護理服務機構結算

1.參保人員發生的符合長護險規定的社區居家照護和養老機構照護的服務費用，屬于長護險基金支付范圍的，由定點護理服務機構予以記賬，其余部分由個人自負。記賬的服務費用，由定點護理服務機構向所在地的區醫保中心申請結算;個人自負的服務費用，由定點護理服務機構向個人收取。

2.參保人員發生的社區居家照護范圍的服務費用，應在接受社區居家照護之日起的3個月內，向定點護理服務機構申請結算。

3.參保人員在1家養老機構住養時發生的服務費用，應在入住之日起的3個月內，向定點護理服務機構申請結算。

4.跨年度發生的服務費用分別按各自人群費用結算時所在年度的待遇進行結算。

(二)匯總與申報

1.定點護理服務機構按月匯總服務費用，向所在地的區醫保中心申請結算。

2.定點護理服務機構根據參保人員長護險憑證、長護險服務項目、服務計劃、服務確認報告等資料，填寫費用結算表和結算申報表。計算機數據庫數據、報表數據和結算申報表數據三者必須一致。

3.定點護理服務機構在每月的1日至10日內，向所在地的區醫保中心申請結算。

(三)結算審核與撥付

1.區醫保中心在收到定點護理服務機構提交的申報材料后的10個工作日內，按照《試點辦法》及有關規定進行審核并提出初審意見。區醫保中心可以根據有關規定要求定點護理服務機構提供病歷、服務計劃、服務確認報告、費用清單等有關資料。

2.區醫保中心在初審結束后，對結算費用進行匯總，填寫定點護理服務機構結算區匯總表，并將提出初審意見的結算申報表報送市醫保中心。

3.市醫保中心在收到區醫保中心初審意見之日起10個工作日內，根據《試點辦法》及有關規定進行審核，提出準予支付、暫緩支付或者不予支付的審核意見，并將審核情況匯總后報市醫保辦審定。

4.對準予支付的，市醫保中心應在7個工作日內予以撥付;對暫緩支付的，應當在90日內予以支付或者不予支付，并告知有關定點護理服務機構;對不予支付的，不予支付的費用由有關定點護理服務機構自行負擔。

四、住院醫療護理的費用結算

(一)參保人員在護理院、社區衛生服務中心等基層醫療衛生機構(少數治療性床位除外)和部分承擔老年護理服務的二級及以上醫療機構內發生的符合長護險規定的住院費用由長護險基金支付;一年內在一級及以上定點醫療機構累計住院超過90天，未接受手術或其他特殊治療的參保人員，其所發生的符合長護險規定的住院費用由長護險基金支付。

(二)上述住院費用均由醫保定點醫療機構按照現行本市基本醫療保險的相關規定申報結算，由基本醫療保險基金先行墊付;個人自負的住院費用，由醫保定點醫療機構向個人收取。

(三)每年4季度，由市醫保中心根據清算方案填報《上海市長期護理保險基金年度清算表》，并根據原出資渠道分別將上述費用從長護險基金支出戶劃歸至職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”)基金和城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)基金支出戶。

市醫保中心在完成上述費用清算后，應將清算結果報市醫保辦。

五、其他

(一)本市老紅軍、離休干部、一至六級革命傷殘軍人(以下簡稱“特殊人員”)，不實行長護險統一需求評估費用和長期護理費用的個人自負費用，其發生的符合長護險規定的評估費用和護理費用，全部由定點評估機構和定點護理服務機構分別記賬后向所在地的區醫保中心申請結算。特殊人員的評估費用和護理費用結算所填報的費用結算表和結算申報表需單列。

其符合長護險規定的住院醫療護理費用，由職工醫保基金按照職工醫保相關規定先行墊付，再通過基金清算方式由長護險基金支付。

(二)社區居家照護現金補貼的具體結算操作細則由市醫保中心另行制定。

(三)本辦法自2018年1月1日起實施，有效期至2019年12月31日。原《上海市長期護理保險結算辦法(試行)》的通知(滬人社醫監發〔2017〕1號)同時廢止。

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